WELLER SILVANA: PREVENCIÓN DE VIH/SIDA Y
ANTICONCEPCIÓN: UNA RELACIÓN POCO EXPLORADA EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES[1]
El problema
La
consulta ginecológica o consulta con el equipo de salud reproductiva es un
espacio privilegiado para fortalecer la puesta en vigencia de algunos derechos
reproductivos básicos: derecho a reproducirse , libertad de decidir cuándo y
cuántas veces hacerlo y derecho a una vida sexual libre de Enfermedades de
Transmisión Sexual (ETS) (CIPD,1994). Sin embargo en la práctica es frecuente
que el ginecólogo y/o equipo actúen –a veces de modo irreflexivo-
como un espacio de “distribución de derechos”, al apoyar el
cumplimiento de unos derechos y omitir – o negar – prácticas que pudieran
garantizar otros. Para el caso de la prevención
de embarazos no deseados / prevención de VIH/sida, es posible esquematizar la
situación del siguiente modo:
a
las mujeres presumiblemente no infectadas que concurren a buscar asesoramiento
anticonceptivo, se les responde la demanda de modo puntual, no alertándolas
adecuadamente sobre los riesgos del VIH/sida, o se restringe el énfasis del
mismo cuando la consultante es adolescente, omitiendo la recomendación cuando
se trata de mujeres casadas o convivientes.
a
las mujeres que viven con VIH (o cuyas parejas viven con VIH)
se las atiende desde la consigna normativa de “usar preservativo
siempre” y de “evitar un embarazo”. Esto
produce dos efectos adversos : 1) a
la mujer o pareja que tiene deseos
de tener un hijo, esta actitud las dejas solas en su decisión, escatimándosele
de ese modo la posibilidad de tomar una decisión informada , en un marco de
contención institucional; 2) deja sin recursos a la mujer o pareja que
queriendo controlar su natalidad, no puede o no quiere utilizar preservativo. En
este último caso además el equipo no estaría actuando enérgicamente
en materia de prevención de la transmisión vertical del VIH/sida, al negar el
derecho a la anticoncepción a personas que viven con VIH y que no quieren un
embarazo que puede significar un niño con VIH.
Si
bien una importante proporción de los profesionales y agentes de salud que
trabajamos en hospitales y centros de salud enfrentamos estos dilemas de modo
cotidiano (¿Entregar pastillas o preservativos ?, ¿Qué hacer con el
deseo comprensible de la mujer o pareja que aún viviendo con VIH quiere tener
hijos ? ) no existen planteos institucionales del debate que permitan :
1) Darle visibilidad a la problemática ;2) Generar acuerdos que orienten
la tarea ; 3) Implementar una política de doble protección (prevención
de embarazos no deseados y prevención de ETS/sida), como la que ya se viene
impulsando hace tiempo en otros países.
Magnitud del
problema
Es conveniente recordar
que cuando se habla del estado actual de la epidemia del sida, es preciso
considerar la epidemia de las personas que han desarrollado la enfermedad
y la epidemia de las personas que viven con VIH. Conviene recalcar una vez más,
que muchas personas viven con VIH y no lo saben.
La epidemia de las
personas enfermas de sida
En la Argentina se habían
reportado para septiembre del 2000 (MS, 2000) 17615 personas enfermas de sida,
de los cuales 3179 eran
mujeres. El 67,7% de los
casos de sida se habían reportado desde la región metropolitana de Buenos
Aires (31.9% desde Ciudad de Buenos Aires y 35.8% desde los Partidos del
Conurbano Bonaerense).
El 22.7% de las personas
han contraído del VIH por relaciones heterosexuales sin protección; esta vía
es la que ha experimentado mayor velocidad de crecimiento en los últimos años.
Al igual que en otros países (Izazola Licea, 1996) las mujeres ( en especial
las más pobres) se han convertido en un grupo de alta vulnerabilidad en la década
del ’90 (Bloch, 1999). Si para 1988 la relación hombre/mujer era de 14.5,
para 1999 la misma había descendido a 3 (MS, 2000). En relación a la edad de las personas con sida
existe una diferencia marcada entre ambos sexos. En los hombres,
la media de edad era de 31 años mientras que en las mujeres
era de 24 años. El 48% de las
mujeres enfermas de SIDA tenían entre 15 y 29 años, es decir mujeres en edad
reproductiva La vía de transmisión
más frecuente para las mujeres eran las relaciones sexuales sin protección(47%);en
segundo lugar, la vía sanguínea ( 33% ) en su mayor parte mujeres usuarias de
droga por vía intravenosa que compartieron material de inyección.. El Área
Metropolitana ( Capital y Gran Buenos Aires) acumulaba
el 77% de los casos femeninos del país.
El total de niños
enfermos (menores de trece años) eran 1255 y representaban el 7.1% del total de los enfermos,
uno de las más altos de América. El 80% de estos niños vivían en la región
metropolitana. El 96% del total de los niños enfermos ha adquirido la
infección por transmisión vertical. Un estudio realizado a fin de conocer el
perfil social de las madres de chicos
infectados (Somoza et. al, 1998) permitió afirmar que el 67% de las mismas
concluyó como mucho la escolaridad primaria, sólo el 15,9% tenía ocupación ;
y sólo el 11% tenía cobertura social. Es decir que estamos hablando
fundamentalmente de mujeres pobres.
Datos
sobre la epidemia de las personas infectadas por el virus del VIH en la Ciudad
de Buenos Aires
Se estima que en la
Ciudad de Buenos Aires hay entre 39.000 y 48.750 personas viviendo con VIH
(Datos de la D.G.A.S.y A. - GCBA). La principal herramienta que se utiliza para
estudiar la prevalencia de infección
por VIH son los llamados sitios centinela[2].
Uno de los grupos sobre los que se hace seguimiento es el de las Mujeres
Embarazadas, ya que “constituyen una buena representación de la población
sexualmente activa con una vulnerabilidad similar a la población general”(MS,
2000: 18). En el año 2000 los datos provenientes de la seroprevalencia en
mujeres embarazadas de la Ciudad de Buenos Aires fue de 1.6% . Estos datos deben
ser tomados con cuidado ya que una característica de los sitios centinelas es
que no son muestras aleatorias y por lo tanto sus resultados no son
extrapolables al total de la población de la Ciudad.
Es preciso modificar prácticas
habituales
El panorama que hemos
planteado exige revisar por lo menos tres prácticas habituales en materia de
salud reproductiva (el suministro de anticonceptivos, el control del embarazo,
la lactancia materna) a fin de
prevenir la transmisión del virus por relaciones sexuales no protegidas así
como la prevención por transmisión vertical.
Sobre el uso de
anticonceptivos: es preciso explicitar en el marco
de la consulta por anticoncepción
(en personas
presumiblemente no infectadas) la existencia del sida, en consecuencia debe
alertarse
sobre la insuficiencia
de los métodos anticonceptivos de mayor aceptación (hormonales, DIU) para
actuar como barreras eficaces para detener las ETS/sida. Es preciso promocionar
el uso del preservativo como segundo método o como método único, así como,
en un estilo respetuoso, alentar al diálogo del/la consultante con su/s
pareja/s sobre la problemática, estimulando la realización del análisis de
VIH.
En el caso de mujeres o
parejas infectadas por el VIH, es preciso brindar un modelo jerárquico (Gollub,
1996; Forbes, 1995) de cuidados anticonceptivos, que no tenga al preservativo
como única opción. Se entiende por modelo jerárquico un abanico de
posibilidades que va desde la máxima protección (usar preservativo siempre) a
grados menores de protección contra las ETS/sida pero que garantizan la
anticoncepción. Esta situación deberá ser considerada atendiendo a cada caso
en particular.
Sobre el control del
embarazo: es imprescindible ofrecer la realización
voluntaria del análisis del VIH
para la mujer embarazada
y su pareja. Es preciso tener presente que la mujer puede no estar infectada,
pero sí puede estarlo su pareja, y en consecuencia es preciso evitar una
infección de la mujer durante el embarazo.
Sobre la lactancia: en
el caso de las mujeres infectadas por VIH es preciso brindar la alternativa de
la leche de fórmula
modificada para evitar una infección
del bebé por lactancia materna.
Prevenir el sida en
mujeres (supuestamente no infectadas) que demandan anticoncepción
Estudios sociales que
enfocan el problema de los cuidados preventivos en las relaciones sexuales,
ya sea desde los modelos de comportamientos - actitudes y prácticas, de
representaciones sociales y/o de
imágenes de género, coinciden en señalar a las mujeres jóvenes y pobres (con
menor escolaridad alcanzada) como las más desprotegidas ante un embarazo no
deseado y una infección por VIH/sida (Pantelides et.al. 1992,1995; Gogna
et.al.,1998; Weller, 2000). Un estudio realizado en un Centro de Salud de la
Ciudad de Buenos Aires permite confirmar este estado de cosas (Weller, et. al,
2000). Se analizó el uso del
preservativo previo a la llegada al Centro, de una población de 1000
mujeres que consultaron el Programa Procreación Responsable del Centro de Salud
Nº2 entre los años 1990 y
1999[3].
La principal variable que se usó para comparar a la población fue la variable
“escolaridad alcanzada”, que es un indicador de la situación económico-
social de las personas. La variable “escolaridad
alcanzada” se agrupó en dos categorías: escolaridad
baja ( hasta secundaria incompleta incluida) y escolaridad
alta (secundaria completa y superior).
El estudio muestra[4]
que el preservativo fue utilizado como primer método por el 31% de las
mujeres de escolaridad alta y por el 22% de mujeres con escolaridad baja; es el
primer método utilizado por las mujeres de escolaridad alta que comienzan a
cuidarse antes de una gesta; es marcado como primer método por las más jóvenes;
es más utilizado por lo menos una vez por las mujeres de escolaridad alta; es
el único método que sufrió modificaciones con el paso del tiempo; si en los años
90-93 había sido usado por lo menos una vez por el 57% de las mujeres, en los años
98-99 referían haberlo usado por lo menos una vez el 70%. Es decir que las
mujeres que llegan a pedir un método anticonceptivo ya han tomando algún tipo
de recaudos, pero las más pobres están tomando menos. Es preciso actuar para
fortalecer a todas las mujeres que efectivamente han percibido algún riesgo –
por ello se han intentando proteger- y en especial a las mujeres con menos
recursos (que no están logrando hacerlo en la misma proporción que las que
tienen más recursos).
Desde el espacio de
Procreación Responsable (o de la consulta por anticoncepción) es posible:
Trabajar sobre las
representaciones , preconceptos de los miembros del equipo de salud, en relación
a quién puede y quién no puede infectarse con el VIH (Etchegoyen et.al, 1996;
Grimberg et.al., 1997; Biagini, 2000)
Trabajar con la población
demandante la noción de “pareja estable”: ¿cuándo la “pareja
estable” es protección contra el sida? (solamente cuando son dos personas
que tienen un resultado negativo ante el VIH, que no se exponen ante otros
riesgos – uso compartido de jeringas- y que en el caso de mantener relaciones
sexuales con otras personas usan preservativo siempre).
En los momentos de
conversación con los usuarios (Consulta por anticoncepción, Grupos de
Información, Charlas en sala de espera, etc.) es posible
combinar la información sobre anticoncepción con la información sobre
sida. No es necesario “hacer una charla sobre sida”.
Se puede empezar hablando del cambio en la anticoncepción a partir de la
existencia del sida. Cuando se
habla del preservativo, se puede enfatizar su doble uso, alertando sobre que los
otros métodos no garantizan la doble protección.
Nunca dar por sentado
que la gente conoce el uso del preservativo. Si hay ocasión, siempre trabajar
la noción de seguridad del mismo en la medida que es bien utilizado. Es bien
recibido por la población una demostración sobre el uso correcto del
preservativo.
Es recomendable ir más
allá de la indicación del uso del preservativo, e
incorporar la noción de conflicto con la pareja alrededor del uso del
preservativo, alertar sobre la necesidad de negociar, y brindar argumentos y
pautas. En el caso de espacios grupales, en general esto se ve facilitado por la
experiencia de alguna mujer que transitó la negociación, y brinda argumentos
a las demás.
Promover el análisis
del VIH, incluso como alternativa al uso del preservativo dentro de la “pareja
estable”, enfatizando la fidelidad posterior de ambos miembros de la
pareja, y el uso del preservativo en el caso de relaciones sexuales de algún
integrante de la pareja con otra/s personas. Alertar sobre el riesgo del uso
compartido de jeringas como puerta de entrada del virus a la pareja.
Ser flexible respecto de
la elección del método. Es imposible imponer el uso del preservativo.
Un modo de dejar planteada la necesidad de la “doble protección” es
entregar – junto con el método anticonceptivo elegido por la persona-
preservativos para todas las personas, junto con material educativo (folletería)
sobre prevención de sida y uso correcto del preservativo.
Cuidados en las mujeres
que viven con VIH, o que tienen parejas que viven con VIH
Sin duda la primer recomendación para una persona que vive con VIH, es
la de utilizar el preservativo siempre en sus relaciones sexuales, tengan lugar
con personas infectadas o no. El uso del preservativo no sólo evita la
transmisión del virus, sino que previene a la persona infectada
de nuevas reinfecciones.
Pero sabemos que la
realidad es mucho más compleja. En la práctica ocurre que hay personas que
viven con VIH que quieren tener
hijos y hay personas que no quieren tener hijos pero no pueden usar el
preservativo, o su pareja no acuerda con el uso del mismo. El hecho que una
persona viva con VIH no la vuelve usuaria espontánea del preservativo, en la
medida que comparte gran parte de las dificultades que tienen las personas no
infectadas para utilizarlo.
En relación a las personas que quieren tener hijos, es fundamental que
puedan contar con un asesoramiento adecuado que les permita tomar una decisión
con la mayor información posible para evitar la transmisión del virus al
futuro bebé. Si el profesional que recibe esta demanda no se siente en
condiciones de brindar este asesoramiento, sería aconsejable que realizara una
derivación a un servicio especializado dentro del sistema de salud . En relación
a las personas que no quieren tener hijos, es preciso brindarles una gama de
posibilidades en materia de anticoncepción que será ajustado a cada situación
en particular. El uso de hormonales estará aconsejado o no, en base a que la
persona esté tomando o no otra medicación, y en función de cuál sea esa
medicación. En relación a la opción del
DIU, si bien su uso está generalmente desaconsejado en personas con ETS, hay
estudios concluidos y en marcha que
se encuentran replanteando esta incompatibilidad (Barnett, 1996; Best, 2000).
Se ha intentado brindar información y argumentos a fin de superar una
visión inmediata en relación al problema que nos ocupa. Como ya fue analizado
por los organismos internacionales desde los
comienzos de la epidemia (Tomasevski, 1991), garantizar los derechos
individuales de las personas (a tener una vida libre de ETS en el caso de las
personas no infectadas, a procrear en las mejores condiciones y a regular el número
de hijos en las personas que viven con VIH) son prácticas que van en la misma
dirección de detener la epidemia del sida. No hay contradicción entre el
bienestar individual y el bienestar comunitario. Posiblemente los obstáculos
para llevar adelante estás prácticas que aquí se han propuesto radiquen en
nuestras dificultades para asimilar en toda la magnitud el desafío que
significa detener la epidemia del sida. La existencia del sida significa un
cambio. Para detener la epidemia, nosotros también tenemos que cambiar.
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[1] Este artículo fue publicado en Infosida N°1. Dirección General de SIDA. GCBA-2001.
[2] Establecimientos donde se selecciona una población determinada y se toma una muestra de la misma y se la estudia a través del tiempo para medir la tendencia de la infección.
[3] Desde el comienzo de la implementación del Programa en el Centro se utiliza un cuestionario que es completado por los usuarios (la mayoría mujeres) una vez finalizado el Grupo de Información . Algunas preguntas se refieren a la experiencia previa que tienen las personas en relación al uso de métodos (primer método, momento de uso, métodos usados por lo menos una vez, etc.)
[4] En todos los casos que se mencionan discrepancias en los porcentajes de los grupos, se trata de diferencias significativas desde el punto de vista estadístico.
