Introducción

La incorporación de dimensiones sociales al estudio del vivir y morir de los grandes grupos humanos ha enriquecido los modos de comprender y actuar de la Epidemiología. La gran producción de estudios epidemiológicos de los últimos veinte años muestran la importancia de atender a variables extramédicas para una mejor comprensión del proceso de Salud Enfermedad.

Sin embargo, lo que constituye una verdad de perogrullo para los estudiosos de la psique humana, ésto es la atención a la subjetividad de las personas, se halla prácticamente ausente en los diseños epidemiológicos.

En el texto ¿Cuál es la idea de naturaleza humana para la Epidemiología Moderna?, el epidemiólogo brasileño Castiel (Castiel,1994) expresa este problema del siguiente modo: "Se trata de definir qué se entiende por naturaleza humana para la epidemiología moderna. Este es considerado como uno de los problemas más incómodos y confusos en el campo de la teoría social y biológica, y también de la filosofía".

Según el autor "no sería absurdo decir que los estudios epidemiológicos tienden a dimensionar lo humano mediante atributos de 'persona'. De este modo, pensaríamos en una entidad abstracta, movida por la razón, caracterizada mediante: edad, sexo, pertenencia a determinado grupo étnico, grupo (o clase) social, con 'modo de vida' específico, etc."..."En otras palabras, en virtud de trabajar con la dimensión de lo colectivo, lo humano en la epidemiología sufre los efectos del proceso de agregación de 'personas' y con esto se pierde la particularidad, la singularidad propia del nivel de organización individual".

"El producto de estas operaciones es un hombre estandarizado, ésto es 'medio', vinculado al mundo de la razón. Pero una dimensión fundamental, relativa a los deseos, pasiones, ambiciones, emociones, en fin, todo los que nos desvía de la pretendida postura racional al provocar sorpresa, extrañeza, es o 'excluida'o puesta bajo control estricto, pues perturba la anhelada limpidez del abordaje cognitivo, reduciendo su validez". Esta operación lleva a la "producción de una entidad metafórica": el "hombre de los riesgos".

Creemos entonces, que el aporte original de la psicología al campo de la epidemiología está dado en el desafío de sostener en sus exploraciones al "sujeto de lo subjetivo", ésto es al sujeto simbólico, dador de sentido. Al sujeto en el cual conviven junto la capacidad del pensamiento racional, los aspectos inconscientes e irracionales -deseos, temores, fantasías, identificaciones, cuerpo erógeno,etc-

El impacto del SIDA en la subjetividad de los jóvenes

Nuestra población de estudio ha sido la juvenil, y la elección ha estado basada en que tanto desde lo objetivo como desde lo subjetivo, son la población más vulnerable al problema. Desde lo objetivo, ya que la incidencia y prevalencia de casos los muestra como el grupo etario más afectado. Esto es así ya que las dos vías privilegiadas de contagio del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) (relaciones sexuales desprotegidas y el compartir jeringas en la drogadicción intravenosa) encuentran más vulnerable a esta franja poblacional.

Desde lo subjetivo, porque las modificaciones libidinales que atraviesan los jóvenes produce una dominancia de imágenes mortíferas que los vuelve más receptivos a los discursos que circulan en torno a la enfermedad. En relación a esto último, Silvia Tubert (Tubert,1982:22) propone "considerar la adolescencia como una estructura mítica, en la que es crucial el enfrentamiento con la muerte, desde la sexualidad y en la sexualidad misma. El enfrentamiento con la muerte, central en esta estructura, se vincula con la pérdida que supone la "metamorfosis" sexual: pérdida de la imagen de si mismo, pérdida de la imagen del "niño ideal", pérdida de los padres como sustento del ideal del yo infantil"...En el adolescente la muerte se significa "por un lado en el registro de la repetición, en la que se inscribe la problemática adolescente, pero al mismo tiempo aparece en todo lo nuevo, en la 'salida' misma, en el corte que se materializa en ese momento...".

El "tema" de la adolescencia gira, desde esta perspectiva, en torno a la muerte y el inicio de la sexualidad exogámica; y el SIDA viene a poner en el plano de la realidad la vinculación sexualidad-muerte, tradicionalmente relegada al plano de lo fantasmático.

Muy sintéticamente, éste ha sido el punto de partida de nuestros estudios. Es decir que nuestra caracterización es radicalmente diferente a partir de pensar a un sujeto o una población que ignora un problema y que por lo tanto debe ser informada (supuesto del sujeto empírico racional).

Nuestra preocupación técnica tiene que ver con la prevención del HIV/SIDA, y a diferencia de los planteos centrados en el eje ignorancia-información, consideramos que la vía insoslayable de inicio es asumir que lejos de haber ignorancia, la toma de conocimiento de la existencia de la enfermedad, sumado a los discursos que fueron produciendo la llamada Construcción Social del SIDA, han producido un impacto en la subjetividad de los jóvenes. Consideramos que este impacto es organizador del problema de la información (lo que sería plantear un nivel de jerarquia entre impacto e información); o por lo menos, impacto subjetivo e información conforman un tejido donde difícilmente pueda comprenderse el uno sin el otro.

Dos estudios sobre SIDA y subjetividad

Los dos estudios que presentamos a continuación son de carácter exploratorio, y se han realizado apelando a técnicas de indagación cualitativas muy diferentes. El objetivo de ambos trabajos fue conocer los modos en los que los sujetos y los grupos se han apropiado del SIDA o han hecho el recorte del problema. La fase de recolección de datos para el primer estudio fue el año 1992 y para el segundo, los años 1990 y comienzo de 1991.

1. El Concurso de Afiches

La estrategia de indagación consistió en pedir a 36 jóvenes universitarios que realizaran un Afiche de Prevención de SIDA que tuviera como "población objeto" a sus pares.

El afiche permite tener una aproximación al modo en el que el joven imaginariza el problema, así como el mejor modo de evitación-prevención del mismo. Cada afiche es singular, único, diferente. Sin embargo, el análisis de los 36 afiches nos ha permitido agrupar los afiches en tres categorías, o encontrar tres modos recurrentes de organizar la evitación del SIDA. Agrupamos los afiches en las siguientes tres categorías:

1. Prevención Bajo amenaza de muerte: afiches en los que la presencia de la muerte (discursiva o gráficamente) está orientando el mensaje, ya sea bajo la forma de una amenaza explícita, o de formas de estigmatización y culpabilización de las víctimas.

Ejemplo: El afiche contiene sólo texto, el cual ocupa prácticamente la totalidad del cuadro, utilizando colores rojo, negro y azul sobre fondo blanco. La tipografía y cuerpos de las letras son muy grandes. El texto dice:

"CONTAGIARTE EL SIDA ES SOLO UNA PROBABILIDAD, PERO DESPUES LA MUERTE ES UNA CERTEZA. HOY 10.000.000 DE PERSONAS LO SABEN"

La palabra SIDA y MUERTE en tamaño destacado y con colores rojo y negro (emblemáticos de la sangre y el duelo). El recurso del número de infectados en el mundo genera un efecto de terror por la cifra, y también de deshumanización de las víctimas. El número es una de las formas de deshumanización y degradación de las personas ("Ser sólo un número").

2. Prevención Normativa: Sobreimprimen valores (acerca de la pareja, la fidelidad, el consumo de drogas, las elecciones sexuales) ajenos al objeto preventivo.

Ejemplo: Sobre fondo celeste, en grandes letras negras, con las palabras SIDA y CUIDATE! en color rojo, se lee:

"En contra del SIDA ... Se Fiel, Si No: CUIDATE!

3. Prevención Estratégica: afiches apoyados en la creatividad, el arte o el humor y respetuosos por las elecciones de las personas a las que dirigen el mensaje.

Ejemplo: El afiche se basa en la idea de una ecuación matemática y presenta una suma, cuyo términos son los símbolos masculino y femenino; el resultado es la palabra SIDA. Esta ecuación contrasta con la siguiente, en la que el símbolo masculino esta protegido por un preservativo y ahora el resultado dice: VIDA. Luego el texto dice:

"UTILIZA EL PRESERVATIVO EN TODO TIPO DE RELACIONES SEXUALES. VOS ELEGIS TU ECUACION"

Sobre una totalidad de 36 afiches producidos, ocho pueden ser incluidos en el primer grupo, cuatro en el segundo y trece en el tercero. Los restantes corresponden, en general, a afiches de carácter reproductivo y no presentan originalidades. Esta distribución no es rígida y varios casos los afiches se encuentran en zonas intermedias.

Estas categorías alcanzan un alto grado de consistencia con las que presentan como resultados de sus indagaciones sobre representaciones sociales de SIDA en población juvenil un grupo de investigadores españoles (Paez et al,1991). En el libro SIDA, Imagen y Prevención dicen que "la valoración ideológica del SIDA y la posición social de los grupos afectados por la enfermedad constituyen las dimensiones del núcleo configurador de la Representación Social del SIDA". Los autores relevan en la población juvenil sobre la que trabajan dos posiciones extremas: la Posición Conservadora, similar a nuestras Prevención Bajo Amenaza de Muerte y Normativa, y la Posición Liberal, que caracterizándose por un discurso ecológico, estaría más cercana a lo que hemos dado en llamar Prevención Estratégica.

A estas dos posiciones ideológicas, los investigadores citados hacen corresponder dos posiciones sociales: una marginadora que tiene como estrategia evitativa el mantener alejados a los "Grupos de Riesgo" y a las personas afectadas o posiblemente afectadas por la enfermedad; y una integradora donde la medida preventiva dominante es la higiene sexual.

2. Exploración de representaciones en torno a la Salud

Enfermedad

El objetivo del trabajo fue explorar la existencia de "tipos" diferentes de jóvenes en función de cómo representan la salud/enfermedad (S/E).

Para la exploración de este problema se encuestaron a 431 jóvenes escolarizados de 13 a 20 años con un instrumento que operacionaliza el concepto Salud en 98 variables. Los jóvenes debían seleccionar de ese conjunto de 98 palabras aquellas que consideraban más importantes o preocupantes para su salud. Las palabras remitían a diferentes áreas tales como el cuerpo, las enfermedades, los afectos, los valores, las instituciones, etc. Los datos obtenidos fueron procesados utilizando el Análisis de Correspondencias Múltiples (ACM).

El ACM es un tipo de análisis de datos que permite operar con un gran número de variables cualitativas al mismo tiempo, favoreciendo la visualización de configuraciones o respuestas típicas. A diferencia de otros métodos de análisis, el ACM opera con las modalidades o categorías de las variables (Ej: marcar "amor", no marcar "amor). Esto quiere decir, que los grupos o tipos de respuestas que detecta el análisis quedan conformados por las modalidades positivas y negativas de las variables en juego. Quiere decir, que es tan importante para el analisis de los datos que una palabra sea marcada de modo significativo, como que no sea marcada.

Este análisis nos permitió describir 8 configuraciones o tipos de respuestas en función de cómo los jóvenes eligen y no eligen las 98 palabras. Los ocho grupos son "Los asustados", "Los que cierran los ojos", "Los hipocondríacos", "Los sensuales", "Los que ven el mundo color de rosa", "Los amargados", "Los metidos para adentro" y "Los que miran al mundo " o "Los sublimantes". A los fines de esta presentación, nos centraremos en los resultados que involucran la palabra "SIDA", que era una de las 98 palabras.

Antes de describir los grupos es interesante señalar que la palabra más marcada fue SIDA, siendo elegida por el 88,4% de los jóvenes. El SIDA aparece como relevante para la conformación de 3 de los ocho grupos arriba reseñados.

a. Los que cierran los ojos: estos jovenes se caracterizan por no marcar SIDA, droga, suicidio, violencia, guerra, etc., y si marcar belleza, sueño, dicha, moda,etc.

La omisión de la palabra SIDA queda ubicada junto a la omisión de palabras vinculadas a la temática social con contenido "tanático"asi como a las discapacidades, malformaciones,etc.

b. Los hipocondríacos: estos jóvenes parecen resaltar el cuerpo en su faz orgánica, negando aquellas palabras que evocan la sexualidad.

Interpretamos que la imagen del cuerpo que quedaría conformada por las palabras que eligen y no eligen parece solidaria a la imagen del cuerpo de la Medicina en su versión más dominante, la biologicista. En este grupo la omisión de la palabra SIDA queda ligado a la omisión de palabras tales como droga, aborto, anticoncepción, sexualidad, embarazo y a la selección de palabras tales como digestión, oído, vista, articulaciones, higiene, vacunas, medicamentos, Medicina, alimentación.

c. Los sublimantes: Estos jóvenes comparten con el grupo anterior omitir de modo significativo la palabra SIDA junto a otras que evocan el cuerpo sexuado. Se diferencian de los hipocondríacos porque también omiten las palabras que evocan el cuerpo orgánico pero resaltan palabras que remiten a lo social valorizado (educación, información, progreso, inteligencia, etc.). Parecen tener una dificultad en atender a su cuerpo y este interés sobre el propio cuerpo parecería desplazado hacia aspectos valorados del mundo social.

Comparación de los resultados

Consideramos que es posible establecer un paralelo entre los grupos hallados por los dos estudios. El grupo que encara la Prevención del SIDA "Bajo Amenaza de Muerte" hace hincapié en el carácter mortal de la enfermedad, quedando de algún modo atrapado en el miedo que la enfermedad genera. Se equipararía al grupo de "Los que cierran los ojos" que vinculan la palabra SIDA con otras que evocan los grandes males sociales así como otras palabras ligadas a lo corporal pero en un sentido negativo (malformaciones, discapacidades). Nada de lo sexual placentero aparece en juego ni en los afiches ni en las palabras que eligen los jóvenes del grupo. Habría una dominancia de imágenes mortíferas que estaría obstaculizando una posición diferente del problema.

Los que realizan afiches que hemos llamado de "Prevención normativa" resaltan el carácter bien médico, bien moral del problema. En los afiches se observa que ellos creen necesario insistir en medidas preventivas ligadas al "deber ser" y utilizan un lenguaje casi "higienista" para referirse al problema de la evitación del contagio. Entendemos que este grupo guarda similitudes con los que hemos llamado "Los hipocondríacos" que eligen palabras vinculadas al cuerpo orgánico, omitiendo de modo significativo todas las que evocan el cuerpo erotizado (anticoncepción, sexualidad, etc.). Al mismo tiempo marcan palabras del mundo de la Medicina tales como vacunas, higiene, medicamentos, alimentación.

Por último, aquellos que realizan los afiches que hemos caracterizado como de "Prevención estratégica" suelen apoyarse en el humor y la creatividad enfatizando estas herramientas como caminos para transmitir la evitación de la enfermedad.

De los tres tipos, son los que menos apelan a consignas moralizantes, prefiriendo organizar sus mensajes con palabras tales como "libertad", "elegir", o textos que resaltan la necesidad de conductas solidarias para abordar el problema ("Trabajemos juntos"). Parecen corresponderse con el grupo de "Los sublimantes". "Los sublimantes" o "Los que miran al mundo" parecen tener dificultades para conectarse con el cuerpo en general, y la palabra SIDA queda asociada a esta dificultad. Eligen palabras ligadas al mundo social valorizado (información, educación, progreso, inteligencia). Parecerían estar mas en el "mundo de las ideas" como modo tal vez, de evadir o controlar "los misterios de la carne" en todos sus aspectos.

Algunas implicancias técnicas para la prevención de HIV/SIDA

De los resultados que hemos presentado se pueden desprender algunas consideraciones para el diseño de estrategias preventivas en materia de HIV-SIDA.

1. Considerar la vigencia de estrategias defensivas en la población juvenil: los estudios parecen detectar la presencia en los jóvenes de posiciones firmes alrededor del problema del SIDA. Estas posiciones han sido construidas a partir de la información socialmente disponible, pero la existencia de diferencias en los recortes hablaría del papel que juega la subjetividad en la definición de qué es el SIDA (plaga social mortal, problema moral-médico, problema social-Enfermedad de Transmision Sexual) y cómo se evita (discriminación-culpabilización de las victimas, seguimiento de pautas morales de conducta, humor y solidaridad-énfasis en uso de preservativo).

Como lo que esta en juego es la sexualidad y la muerte las ansiedades más primitivas - ya movilizadas en el adolescente como lo señaláramos en un punto anterior- también se ponen en marcha a la hora de organizar la situación.

Es por esto que creemos que las campañas no pueden ser planteadas en el eje "ignorancia" - "información". Muy por el contrario, lo que esta en vigencia diferente a la ignorancia son estas "estrategias defensivas" (Dejours;1990) que responden a la angustia que despierta el conocimiento de la enfermedad. Estas estrategias de evitación del SIDA pueden o no facilitar la prevención del contagio del HIV.

Las campañas que ignorando estas posiciones insisten en brindar información "científicamente correcta" (en el mejor de los casos) generan un fenómeno que nos vemos tentados en llamar de "doble inscripción", por el cual los destinatarios almacenan la información (sobre vías de contagio y modos de prevención) pero esta no puede ser implementada para resolver situaciones concretas. Para que los mensajes puedan ser escuchados y tengan impacto deben partir de estos modos vigentes de organizar el problema. Esta seria tal vez la posibilidad de que los jóvenes puedan contrastar y elaborar de un modo realmente preventivo sus percepciones sobre el problema.

2. En el trabajo con grupos pequeños los contenidos aquí desarrollados pueden funcionar como hipótesis a la hora de realizar intervenciones preventivas. En lugar de una charla informativa, el profesional o docente puede adoptar el rol de coordinador y partiendo del supuesto de la vigencia de estas estrategias defensivas (los distintos "grupos" o "tipos") y del fenómeno de la "doble inscripción" invitar a los participantes a desplegar los modos subjetivos en los que están organizando el problema.

Trabajar sobre esas representaciones será el paso previo a transmitir información extra o reiterar información ya conocida pero que de no mediar una intervencion de estas caracteristicas no puede ser integrada a situaciones concretas de riesgo o no riesgo (actitudes discriminatorias) de contagio del HIV.

O dicho de otra manera, y en la mejor tradición psicoanalítica, la tarea en prevención debe también partir de los "puntos de verdad" construidos por las personas alrededor de problemas que evocan en cada uno a los fantasmas más íntimos.

Referencias bibliográficas

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