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SÁNCHEZ, MARITA **: POLÍTICAS DE SALUD, PERSONAL DEL HOSPITAL PÚBLICO
Y VIH/SIDA
*
Introducción
El
presente trabajo expone parte de los resultados de la investigación El
hospital público y la representación social del complejo VIH/sida, en
servicios seleccionados del área metropolitana de la ciudad de Buenos Aires[1]
desarrollado entre 1997 y 1999. En dicho estudio de casos se analizan
modalidades de prestación de servicios de atención y la significación social
del VIH-sida en personal de salud de 5 hospitales públicos a fin de conocer sus
implicancias en la prevención primaria y secundaria de la infección y el
autocuidado de la población y del propio personal de salud.
Metodología
El
diseño es de tipo exploratorio y descriptivo, privilegiando el uso de técnicas
cualitativas. Los ejes de análisis abordados incluyen el aspecto institucional
de los servicios, sus relaciones con el entorno, la población a la que
atienden, la conceptualización de la enfermedad y el modelo que proponen para
encararla. Se recorta aquí lo relacionado con la concepción del personal de
salud acerca del rol del hospital público y los programas sectoriales y la
vinculación con actores como los laboratorios de productos medicinales específicos
y las organizaciones no gubernamentales (ONGs) dedicadas al tema.
El
universo de análisis está constituido por los hospitales públicos del área
metropolitana de la ciudad de Buenos Aires, zona que registra las tasas de
prevalencia e incidencia de casos de sida más altas del país.[2]
De ese conjunto se seleccionó una muestra significativa no probabilística
compuesta por 5 nosocomios: 4
hospitales generales de agudos y 1 especializado en enfermedades infecciosas.
Tres, están situados en la Ciudad de Buenos Aires y 2 en el conurbano (zonas
norte y oeste). Entre los aspectos estructurales que diferencian los 5
hospitales podemos mencionar: tipo y tamaño de hospital y existencia o no de
otros establecimientos en la zona; disponibilidad de recursos humanos y
materiales (diversas fuentes de financiamiento) y pertenencia jurisdiccional
(municipal y provincial).
Las
unidades de análisis son 5 servicios que diagnostican y/o atienden la infección
por VIH/sida: infectología, clínica médica,
neumotisiología, servicio social y otro seleccionado por hospital según la
importancia relativa de las prestaciones realizadas en los 2 últimos años.
Se
entrevistaron 84 informantes utilizando una guía semiestructurada: 53 médicos,
17 enfermeros, 9 trabajadores sociales y 5 psicólogos con distintos cargos jerárquicos
y con 3 ó más años de antigüedad en la institución. Con 42 de ellos se
realizó una segunda entrevista. Se aplicó una encuesta con preguntas abiertas
y cerradas a 70 de los entrevistados a fin de comparar ejes de análisis y
triangular información.[3]
Delimitación
del problema
La
expansión del vih/sida es contemporánea a la reestructuración del sector
salud en América Latina. Asume condiciones particularmente críticas por los
procesos de globalización económica, disminución y delegación de la
intervención estatal en los planos asistencial y preventivo, crisis del sistema
de seguridad social, peso de factores culturales y debilidad de la sociedad
civil. En el caso argentino, las reformulaciones del sistema de salud fueron
signadas por una creciente concentración dentro del sector privado y una política
de autogestión, autofinanciamiento y tercerización del sector público que
incrementaron su atomización y fragmentación características. Las
dificultades crónicas de articulación entre los niveles nacional, provincial y
municipal y las limitaciones para orientar las políticas completan el cuadro
político-sanitario contradictorio de centralización (de recursos económicos)
y descentralización (institucional, de obligaciones de asistencia y toma de
decisiones). Estas formas gestionarias en ningún caso incluyen la participación
de los usuarios ni la integración de asociaciones voluntarias.
El
incremento de los índices de desocupación con pérdida de cobertura en salud
conlleva una mayor demanda de atención al subsector público. A su vez, la
reducción presupuestaria complica la absorción de esta demanda creciente e
incide en los ya preexistentes problemas organizativos intrainstitucionales.
Estas dificultades, no específicas al VIH/sida, constituyen una problemática
estructural en la organización hospitalaria actual. Se manifiestan por
variaciones particulares en los hospitales que se analizan en relación a la
pertenencia jurisdiccional, el área de influencia, la existencia o no de otros
hospitales en el área, la densidad poblacional y el origen socio-económico de
sus pacientes.
El
Programa Nacional de Lucha contra los
Retrovirus del VIH y sida reproduce las tendencias de las políticas de salud:[4] discontinuidad y disparidad en su implementación;
campañas y proyectos erráticos, superpuestos e incoherentes entre sí;
discrecionalidad política y presupuestaria; ausencia de articulaciones con
emprendimientos comunitarios; incumplimiento de las incumbencias de los
diferentes subsectores; irregularidad diferenciada según jurisdicción en el
suministro de medicación gratuita específica y para el tratamiento de
enfermedades oportunistas.[5]
Hasta
1997, en tanto la epidemia crecía exponencialmente, el presupuesto se fue
reduciendo hasta llegar a los 12 millones de pesos. En noviembre
de 1996, ante la escasez de medicación y de estudios de carga viral, un
grupo de ONGs presentó en el ámbito nacional
un recurso de amparo con medida
cautelar dictada por la Jueza Rodríguez Vidal
que llegó a ser una herramienta legal para demandar al Ministerio de Salud.[6]
El fallo favorable, coincidente con una mayor demanda de los nuevos
tratamientos antirretrovirales, derivó en un salto presupuestario hasta superar
los 70 millones de pesos anuales entre 1998-99. Esta asignación permitió una significativa regularización en la
entrega de medicación y realización de estudios y se expresó en la reducción
de la disconformidad y de los reclamos.
Los
Programas provinciales y municipales en general funcionan como intermediarios
entre el Programa Nacional y la población, agregando cuotas de burocracia y
discrecionalidad en las decisiones. No obstante, el Proyecto LUSIDA,
perteneciente al Programa Nacional, con financiamiento del PNUD y del Banco
Mundial, se instrumentó para dar respuesta a lo relacionado con los insumos
hospitalarios, la prevención en los medios de comunicación y en el sector
educativo y la participación de las ONGs. Desde 1998 otorga subsidios a estas
últimas por proyectos de prevención que han logrado variado impacto. Ha
sufrido los vaivenes políticos de las pujas internas del menemismo y en la
actualidad sus autoridades provienen del sector de las organizaciones
comunitarias. Al ser contemporáneo de nuestro trabajo no existió posibilidad
de indagar en el impacto de la implementación de
estas políticas sobre la movilización de actores con fuerte accionar a favor
de los derechos de las personas que viven con VIH. Aún así es oportuno
analizar que durante la ejecución del Proyecto LUSIDA, las ONGs con tradición
de presión activa sobre el gobierno y beneficiadas con subsidios, tienen una
menor presencia pública en relación a esta temática. Por analogía podríamos
aplicar aquí el análisis realizado por J. Escudero sobre el consenso logrado
por los programas para América Latina dada “la cooptación de intelectuales
para que estén ocupados en investigaciones puntuales financiadas por el BM, de
manera que no investiguen los numerosos ejemplos de injusticia social que los
rodean debido a las políticas del BM.”[7]
El
hospital público, a pesar de
importantes carencias, es el que ha dado
respuesta a la epidemia y continua haciéndolo. Se
vio obligado a la rápida capacitación de su personal aunque se lo
reconoce como el ámbito con mayor nivel técnico y científico y con mejor
calidad de atención a las personas que viven con VIH. El trabajo indaga sobre
la visión del personal de salud de estas instituciones acerca de las políticas
públicas; sus propuestas y la relación que sostienen con otros actores
sociales como las ONGs y los laboratorios de productos medicinales.
Nuevos
tratamientos y estudios de carga viral
A
partir del Congreso de Vancouver en 1996 podemos hablar de una nueva etapa en la
historia del sida, que se transformó de hecho en una enfermedad crónica. Los
recursos diagnósticos como la carga viral
y la generación de drogas antirretrovirales, incidieron en el descenso
de las internaciones y de la mortalidad entre los que acceden a estos
tratamientos y, a pesar de efectos secundarios adversos, mejoró la calidad de
vida de los pacientes. Es
significativo el cambio en el personal de salud entre “el antes y el después”
de estos tratamientos. Se reduce la característica “angustia ante la
muerte” prevalente hasta 1996 y existe un clima de mayor relajación en las
salas de los distintos hospitales.
Los
informantes relatan el acercamiento de pacientes fuera de tratamiento y la
amplia aceptación en comparación con la tensión entre consentimiento y
rechazo observados hasta ese momento.[8] Acuerdan que la provisión de antirretrovirales,[9]
pero señalan la persistencia de problemas que atentan contra la adherencia[10]
y la accesibilidad[11]
en función de las características socioeconómicas de los enfermos:
*
burocracia en la tramitación de los pedidos y discontinuidad en la
entrega de medicación;[12]
*
excesivo trabajo administrativo del personal de salud en el llenado de
planillas de control;
*
concurrencia de los pacientes a distintos organismos para tramitar
autorizaciones;
*
demoras derivadas de estas tramitaciones[13]
y de inconvenientes en las licitaciones del Ministerio;
*
derivados de la inadecuada distribución de medicamentos;
Todos
los meses historia por historia de los... casi 300 pacientes que hay... armar
una planilla con toda la medicación que están tomando, otra planilla con los
cambios de medicación, otra planilla con los que inician tratamiento... y todo
eso se eleva a Región Sanitaria. De ahí lo eleva a La Plata; La Plata a
Programa de Sida; es todo un papeleo que nos demanda cualquier cantidad de
tiempo... No tenemos computadora... Con toda esa planilla armada debería llegar
la cantidad de drogas que necesitamos... A veces llega toda; a veces no...
bueno, empezamos a reclamar para que los pacientes no interrumpan los
tratamientos. Y no es que hoy interrumpe el tratamiento y lo empieza de nuevo; no,
con el virus de HIV no es así... Ahora tenemos 4 que no responden al
tratamiento porque han suspendido en el medio por falta de drogas... Qué va a
pasar en el futuro? ...creo que hay mucha gente chanta. Qué pensás vos si venís
y yo te lleno papeles, papeles... hacemos la encuesta social, mandamos los
papeles al director, los firma el director, venís otro día, te vas al
Ministerio y dicen: -Ah, no, esto venció ayer...- El paciente es el mismo que
hace un mes atrás empezó todos los trámites para que le hagan la carga viral,
y por un día que llegó tarde... o porque el Director no estaba o porque está
hasta acá de laburo y no firmó y bueno... tienen que firmar encuesta social,
resumen de historia que le hacemos nosotros, pedido de carga viral, protocolos
de CD4, si tiene una carga viral previa hecha... entonces muchos papeles por
paciente y llega allá... O por ejemplo vienen acá, le hacemos la receta, van a
Farmacia... no tienen las drogas, o tienen esta, pero esta otra no... -Vaya de
la doctora y que le haga una nueva receta para esto.- Entonces la doctora otra
vez hace la receta... se van al Ministerio: -No, esta droga tiene que estar en
ese hospital.- -No, pero no está...- Si esa persona hace un viaje de 2 horas,
pierde una mañana entera ¿no será que quiere tratarse? (médica
infectóloga)
En
estado de experimentación inicial y limitadas a aspectos de tramitaciones y
derivaciones, se realizan acciones de consejería.
¿Autofinanciamiento,
autogestión, privatización...?
Estas
nociones conviven entre el personal de salud. La amplia mayoría desconoce las
directivas concretas de la institución en la que trabaja y se maneja con una
serie de ideas confusas en relación a lo que es
o debe ser el hospital público y
cuál es su posible futuro. Hay acuerdo en rechazar el autofinanciamiento; sólo
en pocos casos se lo acepta. Las opiniones más negativas varían de pensar que
“van privatizando así de a poquito” hasta lograr la desaparición del
hospital público. De acuerdo a la institución y su área programática, consideran que el
arancelamiento de las prestaciones tiene variado alcance y factibilidad.
El
tema de la autogestión, del autofinanciamiento es más teórico que
aplicable... tenemos una población con mayoría de desocupados; entonces de qué
me están hablando. Hay veces que citamos a un paciente y no viene porque no
tiene para el colectivo... (médico
planta)
Creo
que la autofinanciación aquí es una utopía... Ese fondo SAMO, Sistema de
Atención Médica Organizada, que teóricamente vuelve al hospital, va a un
fondo común y se reparte por igual entre ordenanzas, administrativos, médicos…
es mínimo, 100 pesos cada 3 meses o una cosa así. Es muy poco y no se está
autofinanciando para nada. (médica planta)
...pero
cuando viene alguien con una obra social? Recuperamos
lo poco que se puede recuperar en un sistema que está, no se si pensado, pero
instrumentado para subsidiar a las prepagas y a las obras sociales. En nuestro
hospital casi el 60, 70% de los internados no tiene o dice que no tiene
cobertura social y solamente el 30% dice que tiene. De ese 30, el 15% es de
PAMI, que pagará poco pero es claro; el 15% está distribuido entre los
centenares de obras sociales del país de las cuales algunas pagan como IOMA y
los demás directamente son incobrables o hacen lo que se está haciendo ahora
que es: -Tiene que ir al sanatorio que yo contrato o no le doy la orden de
autorización para internación.- (director)
Una
reglamentación municipal relacionada con la zona de cobertura ordena la atención
a nivel de los hospitales. Sin embargo, al ser una medida de nivel local y no
provincial, cabe preguntarse sobre el efecto de la derivación de la demanda a
instituciones fuera de la jurisdicción con escasa capacidad resolutiva.
...como
esto tiene una dependencia municipal no puede ser abierto a todas las
jurisdicciones. Entonces nosotros manejamos este concepto: todo lo que llega en
emergencia al hospital no nos interesa ni dónde vive, ni qué cobertura tiene,
se interna, se atiende, termina su internación. (director
hospital)
...los
de otros partidos tienen que pagar la internación y les sale muy caro. (médico
planta)
Algunos
servicios implementan el arancelamiento de algunas prestaciones. Sin embargo, no
detectamos que se hiciera en los servicios relevados, que atienden gran proporción
de personas con vih/sida. Con mayor o menor nivel de profundidad y de definición
con respecto al tema, una amplia mayoría de los entrevistados defiende el
hospital público.
...temas
como la tuberculosis, el sida, que tienen que ver con la epidemia, si lo arancelás
también coartás las posibilidades de diagnosticarlas. (trabajadora
social)
Y
el tema del autofinanciamiento? Eso en Capital
Federal no está funcionando. Va por decreto sí, pero nunca se habló de
autofinanciamiento porque esto está en contra de lo que es el hospital público...
ninguno se puede autofinanciar. Sí se habló de autogestión... con lo que se
recaudaba de obras sociales. En este momento ya no es así; la plata que recauda
el hospital no entra al hospital sino a un fondo común a nivel del Ministerio
de Salud... se puede manejar el dinero como se hacía en viejas épocas.
(ex director hospital)
La
asistencia del individuo no corre vinculada con sus recursos, o no debería ser
así... Pero hay bonos contribución. Es
un arancelamiento trucho... eso de pagar el bono será necesario y justificable,
pero no legítimo... la asistencia pública es gratuita y salvo que alguien lo
deje escrito... Pero nadie lo deja escrito... y después el arancel existe. (jefe
sala)
En
hospitales ubicados en zonas de mayor poder adquisitivo, la recaudación se hace
más evidente:
...lo
que importa es detectar obras sociales para facturar... El esfuerzo está puesto
en las salas; el caso social no es rentable... Somos la puerta; si el servicio
social no labura bien, el hospital se cae... Hay
servicios que zafás y otros que no zafás nunca... (trabajadora social)
Con
el enfermo que no tiene para pagar es el eterno deambular de pedir por favor
turnos... Si vos pedís excento para todo, te miran mal: -¿Cómo doctora, ya
pidió excento para laboratorio y para el mismo día pide excento para rayos?- (médica
planta)
El
paciente seropositivo al VIH suele hacer uso de los servicios hospitalarios con
frecuencia. La inclusión del sida en este contexto de reforma y de marañas
burocráticas, complejiza la atención en la red sanitaria.
...el
mecanismo cada vez que tiene que hacer un estudio se implementó para una
persona que no puede pagar y sin obra social.... No es la correcta porque el
paciente se informa acá, después va a dos lugares fuera del hospital para
demostrar que no tiene obra social... Tiene que volver acá porque le hacemos un
informe... después vuelve al Ministerio y a la facultad... Gastar tiempo y
dinero para que le salga gratis. Con la medicación es similar. Más sencillo
sería a través de las oficinas de aranceles de los hospitales, más allá de
que todo paciente que no tiene cobertura y es HIV... no puede trabajar en relación
de dependencia porque no lo toman... entonces es ridículo que cada 3 meses o
menos haya que pedirle la documentación del ANSES... Lo que hay que pulir es la
documentación del PAMI porque puede ser que lo pensionen... (trabajador
social)
El
Programa Nacional de Sida y su articulación con otros niveles
Las
apreciaciones vertidas presentan diferente carácter y relevancia pero
centralmente se considera que:
·
no atiende adecuadamente los aspectos preventivos;
·
no se inserta en problemáticas sanitarias como enfermedades de transmisión
sexual, adicciones, etc.
·
la información estadística recabada no se traduce posteriormente en
lineamientos o metas de trabajo;
·
escasa presencia en los medios y “bajo perfil” de sus funcionarios;
·
acotado y limitado en lo relativo a la capacitación del personal de
salud.
Entre
las reflexiones de carácter político
o institucional relacionadas con el Programa se relevó que:
*
no hay coordinación entre los distintos actores (nivel nacional,
provincial y municipal);
*
no existen o no son confiables las instancias de control del uso de los
recursos;
*
existe clientelismo político en la entrega de medicación y en los
“cupos” para estudios;
*
problemas ocasionados por la calidad de ciertos insumos;
*
temor a que la provisión de medicamentos y reactivos esté sujeta a vaivenes electorales;
*
anuncio de campañas de resonancia pública[14]
y desatención de la población directamente afectada.
*
presión de la Iglesia Católica en la negativa a la promoción del uso
del preservativo.
Qué
opina del Programa Nacional? Es pobre; no tiene
intensidad como en otros países... campañas que después se suspenden. Hay que
trabajar con niños y adolescentes para tener repercusión en los próximos 5 ó
10 años... Lo bueno sería empezarlos... No hay solidez. Conseguir los remedios
no es una política sanitaria, es un dispendio de farmacia. (director)
¿Hay
un programa nacional? Mm… esto de hacer un programa desinsertado de las otras
problemáticas sanitarias creo que no es correcto... se puede hablar de prevención
de sida si estoy hablando de educación sexual, de embarazo adolescente y en un
marco de educación para la salud... sino sirve para calmar algunas inquietudes
más o menos benefactoras ¿Cómo tendría que ser? Con mayor presencia y a todo nivel; desde
la maestra de colegio hasta el señor que ocupa un cargo... la concientización
tiene que ser diaria y siempre. Acá tenemos el espasmo del traumatismo de cráneo,
entonces todos ponen tomógrafos... El espasmo de la inundación pero siempre se
inundó el litoral y nunca hicimos nada. (director)
LUSIDA
convoca a ONGs a presentar propuestas de trabajo en prevención con la limitación
de no trabajar en las áreas de educación y servicios de salud, formalmente ya
contempladas por otras instancias del propio proyecto. La carencia de acciones
previas y la insuficiencia de las actuales hace irrelevante este argumento y
parece estar más relacionado con delimitación de “quintas” en que se
reparten los espacios políticos que resultan en la compartimentación de los
esfuerzos dedicados a la prevención.
El
Programa de la Provincia de Buenos Aires no fue explícitamente diferenciado
excepto en la crítica por trasladar la responsabilidad al Programa Nacional y
duplicar la burocracia de los requisitos. De los Programas Municipales, sólo se
distingue favorablemente el de zona norte. Se destacó la integración con los
otros hospitales de la zona y haber implementado un programa de vigilancia
epidemiológica y un área de prevención que incluye educación, participación
comunitaria y capacitación. La falta de articulación entre los hospitales y
los centros de atención primaria, cooptados políticamente, estarían marcando
una falencia importante a considerar en potenciales intervenciones.
Relaciones
con la industria farmacéutica
Desde
hace varios años se ha definido al sida como un espacio donde circula mucho
dinero. Los laboratorios siguen siendo,
junto al Estado, un actor relevante en cuanto al manejo y decisión sobre el
caudal de fondos que se generan en torno a las patologías asociadas y
requerimientos de estudios complementarios.
Y
no hay laboratorios que colaboren con el hospital? ¡No!
Digámoslo así... hay cierta tendencia
(se ríe) a hacer acuerdos, pero cuando es así y la dirección lo detecta,
lo corta. No está permitido... ¡No
está permitido! ¡No está permitido! (director)
Aplacadas las luchas contra “el capital” propias de décadas pasadas,
los laboratorios están en el primer plano de la escena. No obstante,
persiste cierta censura sobre el apoyo de los laboratorios a las actividades del
ámbito médico. Junto a los protocolos de
investigación son reconocidas públicamente las financiaciones a viajes de
profesionales e integrantes de ONGs a congresos o convenios con investigadores
para indagar en áreas bio-médicas.
Hay
algunos médicos que tienen proyectos que están sustentados por algún
laboratorio ¿Los protocolos? ...algunos
son directamente de laboratorios; pasan por los Comités de Docencia y de Etica
y después de todos esos trámites se implementan.
(jefe de sala)
¿Reciben
apoyo de algún laboratorio o fundación? No,
recibimos eventualmente apoyo de la industria farmacéutica para poder sostener
esto. A través de ensayos clínicos, se solicitan aportes para una
computadora... generalmente son en especie.
(médico de planta)
Sin
embargo, los hospitales que atienden población de más bajos recursos plantean
la selectividad de los laboratorios para brindar el supuesto apoyo.
¿Tienen
apoyo de laboratorios? Ninguno, acá no se hace
protocolo con ningún laboratorio que yo sepa... No, los trabajos de investigación
son descriptivos o transcriptivos con tratamientos que provee el gobierno o la
municipalidad... (médico sala
tuberculosis)
¿Si
nosotros tenemos una donación del programa, del Banco Mundial para bla, bla,
bla...? ¡NO! ¡Nooo! ¡Nooo! ¡Esto es (nombre de la localidad)! ¡No es el
Hospital Fernández! ¡Nooo! Puede ser… un día vienen y traen algo, así…
puntualmente, algún video para hacer una charla, pero que venga el laboratorio
y diga: -Vamos a pagar una beca para enfermeras o… ¡Acá noo! ¡Esto no da
prensa! ¡Esto es la puerta de atrás de la casa pobre!- (director)
Sólo
algunos profesionales plantearon abiertamente su opinión acerca del accionar de
los laboratorios:
¡Qué
se yo! Esa cosa tan mundana como que vienen los laboratorios y te invitan a
Vancouver. Yo nunca por mi bolsillo hubiera conocido Vancouver ni Ginebra.
Hacemos vaquitas para el viaje del Dr. X y de la Dra. N (risas).
A unos les mangamos el hotel, a otros el viaje... La inscripción sola del
Congreso de sida sale 800 dólares ¡Son unos degenerados, nadie puede ir! Después
vienen las cosas jodidas... ¿qué a cambio? Los visitadores médicos son
vendedores y yo no me voy a enojar con ellos. Nosotros recetamos lo que nos van
llevando los pacientes y no lo que viene de los laboratorios. Si es por eso
tendría que recetar siempre medicaciones de… (laboratorio cuyo visitador lo
está esperando) (jefe de servicio)
¿Hay
apoyo de laboratorios? Asquerosamente
interesados... es terrible pedir un apoyo porque nosotros queremos presentar
trabajos allá y queremos viajar y entonces tenemos que ir a manguear a los
laboratorios para que nos den algo... pero es toda una historia si vos no ofrecés
nada a cambio... ¿Tan así? Es así
y peor; en este momento ya no se guardan ni las formas, es terrible. Se te caen
los ídolos, que vos tenés ahí arriba... Uno trata de formarse y la bibliografía
que leés tiene que ver con personas a las que vos les asignás autoridad ¿no?
Y cuando tenés la oportunidad de ver al autor internacional y te das cuenta que
en una conferencia está dándole manija a un medicamento que probablemente no
es tan bueno y por lo cual está recibiendo una remuneración económica
importante, entonces lo que te genera es hasta desconfianza en la bibliografía
que recibís... Tenés que crearte los
mecanismos para sobrevivir... En algunas cosas el fin justifica los medios y
si necesito un medicamento para el paciente le pondré cara bonita al visitador
y no me importa. Aunque te parezca loco yo le agradezco al sida el haber
aprendido. (médica)
Apoyo
de fundaciones y relaciones con ONGs
A
excepción de Fundación Huésped y FUNDAI que se crearon en torno a los
servicios de infectología de los hospitales Fernández y Muñiz y sobre las que
existen opiniones tanto favorables como adversas, no se detectó un accionar
significativo de ONGs específicas en relación con los servicios. En un solo
caso:
...había
una fundación que se propuso colaborar con el hospital y que junta dinero pero,
bueno, hace una parte de lo que dijo pero no todo. (trabajadora social)
Algunos
integrantes de los equipos de salud desconocen hasta el concepto de organización
no gubernamental. En aquellos nosocomios en que hubo un acercamiento con alguna
institución y redundó positivamente sobre los pacientes, hay un buen concepto
de las mismas en lo relacionado con “hacer conciencia” y suplir al Estado.
...no
me refiero sólo a esas ONGs, sino a grupos de drogadictos, de gays, de
lesbianas, grupos no religiosos, que conociendo su problema grupal enfrentan
mejor la enfermedad. En los congresos internacionales ocupan un lugar muy
importante... Uno va a escuchar cosas médicas o paramédicas y acá tiene que
escuchar cuestiones de economía, cuestiones estadísticas, presiones de grupos
especiales aparentemente desatendidos durante mucho tiempo... Tiene que
enfrentarse a situaciones novedosas, organizativas. (jefe sala)
También
existen experiencias negativas relacionadas con escasa transparencia en el
manejo de los fondos o motivaciones caracterizadas como “políticas.”
La
realidad es que a mucha gente le cobran o no le dan lo que dicen que le van a
dar... generalmente el gancho es la asistencia psicológica... En otros casos yo
entendí que la fundación ponía el aparato... pero después cobran los
estudios. Para los pacientes el beneficio es que hay aparatos buenos.
(trabajadora social)
...yo
creo que no hacen; todos figuran, como figura Miroli, como figura Cahn... (enfermera)
Hubo
una ONG que se gestó por iniciativa de gente del hospital, pero que después se
independizó; para mi gusto empezó a tomar un tinte político... (médica)
Propuestas
del personal de salud
Se
relevaron las propuestas del personal de salud. El cuadro resume las menciones
realizadas según nuestra agrupación con diferente nivel de precisión y
factibilidad. Por su diferente carácter, las hemos agrupado según se trate de
propuestas generales o específicas referidas al nivel del sistema de salud y de
macropolíticas sanitarias o a nivel del hospital y sus servicios:
|
Nivel |
A
nivel del Sistema de Salud y Políticas Sanitarias |
A
nivel del Hospital y
Servicios
de Salud |
|
Propuestas
específicas |
Activar
funcionamiento de niveles intermedios (regiones sanitarias) |
Hacer
cumplir legislación relativa a jornada laboral de enfermeros
infectocontagiosas (6 horas diarias) |
|
Ampliar oferta
de servicios médicos: más infectólogos y enfermeros |
Inclusión de
Infectología en centros de atención periféricos |
|
|
Desarrollar
modalidades de atención domiciliaria, hospital de día, centros
intermedios, hospits, médico de cabecera, médico de familia y
consultorio externo con desarrollo de redes asistenciales y adecuada
infraestructura del sistema prestador |
||
|
Favorecer
capacitación de enfermería |
||
|
Impulsar
articulación entre ONGs y el hospital público |
Promover
jornadas de reflexión sobre evolución de la epidemia |
|
|
Promover
realización de análisis de detección del vih e incorporar test rápidos
para embarazadas |
Informatizar
registro estadístico en cada servicio |
|
|
Ampliar cantidad
de personal médico a tiempo completo |
Favorecer grupos
de contención de los equipos de trabajo (tipo Balint) |
|
|
Centralizar
por zonas realización de estudios de laboratorio. Algunos incluyen
traslado de muestras sanguíneas |
Mejorar registro
estadístico de infecciones x accidentes de trabajo |
|
|
Desarrollar
programas de prevención en mujeres en Provincia de Buenos Aires |
Coordinar
autorizaciones, extracción de sangre, resultados y/o atención |
|
|
Impulsar
programas basados en reducción
del daño y alentar la integración de familiares de personas con
VIH+ |
Desarrollo de
servicios de consejería que incluyan adherencia |
|
|
Ampliar y/o
mejorar equipamiento existente (laboratorios, oxígeno central y filtros
de ventilación) |
Devolución a
los servicios de las estadísticas hospitalarias |
|
|
Simplificar
requerimiento de trámites para realización de análisis de carga viral
y concurrencia directa a Ministerio de Salud donde existe registro del
paciente |
Favorecer adherencia
por trabajo en equipo: farmacéuticos, nutricionista, trabajadores
sociales, enfermeros, psicólogos y médicos |
|
|
Fomentar la investigación |
||
|
Promover
capacitación en VIH/sida de todo el personal para la atención desde
cualquier especialidad |
||
|
Propuestas
generales |
Incrementar
recursos de atención ambulatoria y de internación |
Implementar políticas
de capacitación continua |
|
Favorecer
descentralización sanitaria a través del desarrollo del área programática |
Reformular
funcionamiento de las Areas Programáticas |
|
|
Incluir
la prevención del sida en una temática más amplia: consumo de
cigarrillos, cerveza, educación sexual |
Favorecer
articulación entre los servicios sociales de hospitales |
|
|
Definir el sida
como un problema comunitario y no de expertos |
Favorecer
modalidad de hospital con cuidados progresivos |
|
Discusión
El
estudio realizado no constituye una evaluación
de la estructura institucional de los servicios, la validez de los programas que
implementan, la efectividad e impacto de sus acciones o la factibilidad de sus
propuestas. Se trata de su caracterización en tanto integrantes del subsector público
de la salud, del modo en que conciben las políticas gubernamentales y cómo se
relacionan con otros actores.
Se
constató que los principales inconvenientes reconocidos como impacto del sida
no son totalmente específicos a su atención. Evidenció y agudizó problemáticas
estructurales de la organización hospitalaria como la existencia de obstáculos
de accesibilidad funcional-organizativa y dificultades derivadas de la
coordinación hospitalaria y entre los servicios y de las políticas sanitarias.
El
mejoramiento en la provisión de insumos ubica al sida, comparativamente, en
mejores condiciones que otras patologías que carecen de suministros regulares. Es
pertinente preguntarnos aquí -como hace el personal de salud cuando plantea el
temor a que “el sistema de entrega entre en crisis”- si dicho Programa podría
cubrir la demanda de hacerse efectiva como
resultado de una potencial campaña
de captación de personas con vih que en la actualidad no saben de su infección
o no acceden a los servicios de salud.
La
implementación de modalidades de atención más flexibles como la atención
domiciliaria o el hospital de día, intenta facilitar el tratamiento de
pacientes en forma ambulatoria y disminuir costos. No obstante, es una nueva área
de pugna por la apropiación de espacios físicos y simbólicos que favorecen el
prestigio, la jerarquización y los subsidios a la investigación bio-médica.
El
marco general es de insatisfacción y soledad.
El impacto del sida en el ámbito hospitalario agravó las condiciones de
trabajo y “la sensación de vivir en la trinchera”. El personal de salud no
enmarca su tarea según criterios definidos por la institución.
La dudosa viabilidad de algunas de sus propuestas es un indicador más del
escaso trabajo en equipo. Dicha práctica favorecería la interdisciplinariedad
y proyectar la problemática más allá de los propios servicios.
La
permanente tensión-frustración en el manejo de esta patología y las
complejidades del trato prolongado con el paciente, debieran
ser tenidos en cuenta para el mejoramiento de la calidad de la atención. El
vih/sida demanda al equipo de salud el abordaje de temáticas no incluidas en
sus saberes y prácticas cotidianas y a los cuáles le resulta difícil rodear
de ‘objetividad’ científica y de la tradicional ‘distancia operativa’
con la que históricamente se construyó la relación médico-paciente. Este
componente, vinculado a las referidas condiciones del contexto institucional y a
las características del proceso de trabajo hospitalario, debiera ser tenido muy en cuenta no sólo con respecto a la atención
de los pacientes y sus posibles efectos iatrogénicos sino también en la
programación de actividades de contención entre el personal que
interviene como forma de prevenir el síndrome
Burnout.[15] No obstante, y como en el caso del estrés, ésta
categoría debe ser tomada críticamente ya que puede medicalizar cuestiones
vinculadas al contexto institucional y al proceso de trabajo hospitalario.
En
tanto pertenecientes a una asociación de tipo profesional, en los niveles
intermedios los médicos y paramédicos tienen la posibilidad y potencialidad de
la propia organización para encarar esta problemática. Una adecuada utilización
de la autonomía referida facilitaría la participación del equipo de salud en
el logro de un contexto de trabajo más adecuado, en tanto se predisponga a la
negociación y a activar canales de comunicación. El desafío consiste en
construir consensos y discutir criterios para efectuar cambios a nivel de las
unidades.
Llama
la atención que ante una problemática que ha movilizado a la sociedad civil en
una serie de demandas, la presencia del personal de salud, como actor colectivo
a través de sus federaciones, asociaciones profesionales u otras formas de
vinculación, haya tenido hasta ahora escasa presencia.
Por
ejemplo, en los países desarrollado las ONGs como ACT UP, de fuerte presencia
en los medios de comunicación, ha llegado a convenios con los laboratorios que
producen medicamentos específicos para abaratar costos.
Esta propuesta, si bien conocida en el ámbito de los congresos
internacionales, no fue rescatada por el personal de salud. Del mismo modo,
prevalece la opinión adversa sobre las ONGs por considerarlas armadas para
“hacer negocios” o conseguir fondos y por lo tanto invalidadas para
reconocerlas como actores significativos en la tarea de lograr mejores niveles
de asistencia y cobertura.
Resultaría
necesario que lleguen a acuerdos mínimos para reclamar al Estado la
implementación de programas de prevención primaria y secundaria acordes con la
realidad epidemiológica de la patología.
La descentralización en la atención de personas que viven con el virus a niveles de menor complejidad, programas de atención a las adicciones; programas intensivos de detección de otras ETS, etc. representan ejemplos de las múltiples propuestas que realiza el personal de los hospitales públicos.
Estas
propuestas se ubicarían entre los programas facultadores[16]
pues avanzan en el análisis de las motivaciones y restricciones que operan en
los individuos para facilitar o dificultar la prevención y los programas
de intersección de la comunidad que reconocen los impedimentos culturales,
económicos y políticos para la promoción de la salud. La información que
brindan es ideada con la ayuda de los auditorios a quienes está dirigida; son
descentralizados ya que participan diferentes instituciones (por ej.
organizaciones comunitarias, sistema educativo y sanitario); están vinculados
con líderes políticos y sociales y enfatizan la solidaridad y la necesidad de
proteger los derechos y la dignidad de las personas.
En
definitiva, sería conveniente privilegiar y estimular una estrategia que se
aleje del voluntarismo y del “microclima” aislado de otros actores y que
tenga en cuenta que el proceso de salud-enfermedad-atención es una cuestión
colectiva y multisectorial en la cual “lo
médico” es sólo uno de sus componentes.
BIBLIOGRAFIA
Belmartino,
S.: Reformulación
del sistema de servicios de salud. Opciones en debate y debate sobre las
opciones, en C. Médico sociales,
Rosario, 58.
Comisión
Impacto Psicosocial de vih-sida: Sida y
Trabajadores de la Salud (1996) Ed.
Sind. Méd. Uruguay.
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Soc. Sci. Med., Nº 33/3.
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Tourette
Tourguis, C. (1997) Infección
por vih y triterapias. Guía
de counseling, Francia, Comment dire Ed..
White, k. et al. (1992) Investigaciones sobre servicios de salud: una antología, Washington, OPS, Pub. Cient. 534.
*
Artículo publicado en A. Dominguez Moon, A. Federico, L. Findling, y A. Méndez
Diz: La salud en crisis. Un análisis
desde la perspectiva de las ciencias sociales, Buenos Aires, Dunken Ed.,
2000. ISBN 987-518-554 X
** Socióloga. Docente e investigadora, jefa de trabajos prácticos de la Cátedra de Sociología de la Salud de la Fac. de Ciencias Sociales, UBA. Dirección electrónica: maritas@infovia.com.ar
[1]
Bajo la dirección del Dr. Enrique Rozenblat y la Lic. Graciela Biagini,
recibió apoyo de la OPS y estuvo inscripto en el proyecto de UBACyT: Actores sociales y sida.
[2]
Minist. de Salud de la Nación.
Prog. Nac. de Lucha contra los retrovirus del humano, sida y ETS, Diciembre
2000.
[3]
Se presentan párrafos extraídos de entrevistas grabadas. Las preguntas de
los entrevistadores aparecen en negrita.
[4]
El estudio se realizó durante la anterior gestión gubernamental a la fecha
de la presente publicación.
[5]
G. Biagini y M. Sánchez (1997) Políticas
públicas, ONGs y complejo hiv/sida. El caso de la Argentina. Ponencia
II Jornada Internacional de Investigación
en Tercer Sector-México, USA,
comp. trabajos editados en disquete por ISTR.
[6]
La Ley Nº 23.798 fue sancionada en 1990 y parcialmente reglamentada un año
después. Declara de interés nacional a la lucha contra el sida y establece
la responsabilidad del Estado en la provisión de insumos a hospitales,
suministro gratuito de medicación específica, capacitación de personal,
implementación de campañas preventivas, etc.
[7]
J. Escudero y S. López (1998) La
construcción de una hegemonía: el Banco Mundial en la salud argentina,
en Salud, problema y debate, Buenos Aires, Año X, Nº 20.
[8]
Ha disminuido el empleo de terapias alternativas, legitimidas hasta la
aparición de los nuevos tratamientos.
[9]
Debe considerarse la buena provisión de medicación específica por parte
del Programa de TBC. En América Latina sólo Argentina, Brasil, Venezuela,
Costa Rica y Panamá proveen medicación antirretroviral gratuita en la
actualidad.
[10]
Adherencia: término que proviene
de compliance, de origen francés
y sin traducción al castellano, utilizado para hacer referencia al proceso
de aceptación y compromiso del paciente con el tratamiento prescripto.
[11]
Por ej. distancia geográfica y costo de traslado a centros de atención; pérdida
de jornada laboral; hijos menores; etc.
[12]
Afirmación también constatada en la encuesta, donde la burocracia
fue la principal dificultad reconocida, seguida de la consideración de la complejidad
para tramitar los requisitos de acuerdo al nivel socio-cultural del paciente.
[13]
Con variaciones entre hospitales, la realización de una carga viral puede
demorar entre una semana y un mes.
[14]
Como el testeo a embarazadas en Provincia de Buenos Aires.
[15]
Burnout, podría traducirse como
quebrarse/quemarse o hastío profesional. “Estaría relacionado con el
stress experimentado por trabajadores expuestos a grandes presiones, en este
caso incrementado debido al riesgo de exposición. Además hay que tener en
cuenta las características personales, la vulnerabilidad y posibilidad de
enfrentar situaciones altamente estresantes... El Burnout
actuaría interfiriendo el adecuado funcionamiento del individuo,
repercutiendo tanto en el área laboral como en la vida personal, provocando
un agotamiento físico y psicológico”, en Grupo del Sur-Cahn et alt.: Impacto del sida en el equipo de salud. Análisis global
y multidisciplinario en distintos hospitales de la Ciudad de Buenos
Aires. Propuesta de soluciones. Monografía XIX Curso Administ. Serv. de
Salud (1996) Centro de docencia e investigación, Bs. As., AMMCBA, pág.
46/47.
[16]
En Sepúlveda, Fineberg y Mann, comp. (1993):
Sida. Su prevención a través de la educación: una perspectiva
mundial, IPE, México, Ed. El Manual Moderno.
