Cantavella

Diez personas enfermas de SIDA, no afiliados al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, sin capacidad económica para adquirir los tratamientos prescritos y sin posibilidades de cubrir esos gastos a través de los seguros privados, ya que éstos no cubren los costos derivados de la infección por VIH/SIDA, son pacientes de los servicios de Inmunología e Infectología del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), pero o no reciben las drogas prescritas o las reciben de manera muy irregular, lo que les impide la continuidad del tratamiento.

El costo estimado del tratamiento, para junio de 1998 es de aproximadamente CUATROCIENTOS OCHENTA MIL BOLÍVARES (Bs.480.000,oo) mensuales (unos $ 800,oo) por paciente, sin contar los exámenes periódicos que deben realizarse.

Frente a esta situación, el 09 de junio de 1998, estos 10 pacientes introducen, a través de dos abogados, un Recurso de Amparo Constitucional ante la Sala Político Administrativa de la Corte Suprema de Justicia por considerar que el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) vulnera algunos de sus derechos y garantías constitucionales y presta servicios de manera discriminatoria, degradante e irregular, poniendo en peligro la vida de la población en general y de ellos en particular. Sienten que su situación de salud los ha colocado frente a una serie de infortunios que no solamente se refieren a su estado físico y mental, sino que también abarca su entorno social, familiar y de trabajo, en razón del estigma social, la discriminación y la indiferencia gubernamental.

La acción de amparo fue admitida y se notificó al MSAS para que informara sobre estas denuncias.

Que se ordene al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, a través de sus dependencias respectivas, la entrega regular y periódica de los Inhibidores de la Transcriptasa e Inhibidores de la Proteasa, tales como AZT o Zidovudine, DDI o Didanosine, DDC o Zalcitabine, D4T o Stavudine, 3TC o Lamivudine, Crixivan o Indinavir, Saquinavir o Invirase y Norvir o Ritonavir, de acuerdo a las prescripciones combinadas de los médicos especialistas de los Servicios de Inmunología e Infectología de los hospitales y centros de salud adscritos al MSAS; al tiempo que éste sea obligado a tomar las previsiones necesarias para su ininterrumpida entrega y se eviten así actuaciones negligentes y malos manejos administrativos que pongan en peligro sus vidas y su salud.

Que se ordene al MSAS la realización de los exámenes especializados tales como Carga Viral, Conteo Linfocitario, Conteo de Plaquetas y todos aquéllos exámenes, tanto para las enfermedades oportunistas, como aquellos necesarios para tener acceso a los tratamientos combinados de los Inhibidores de la Trascriptasa y los inhibidores de la Proteasa.

Que se ordene al MSAS que desarrolle una política de información, tratamiento y asistencia médica integral que los beneficie a ellos y a las demás personas que viven con VIH/SIDA y que atraviesan por una situación similar a la referida.

Que se ordene al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social suministrar todos los medicamentos para el tratamiento de las enfermedades oportunistas, tales como antibióticos, antimicóticos, antidiarreicos, quimioterapias, crioterapias y todos los demás que sean necesarios derivados de su condición de VIH/SIDA.

Que en aras de lograr un trato igualitario, se extiendan estos beneficios a todos los ciudadanos que viven en Venezuela con VIH/SIDA que requieran tratamiento prescrito por los especialistas médicos, sin verse en la imperiosa necesidad de recurrir constantemente a la vía del amparo constitucional.

El apoderado del Ministro de Sanidad y Asistencia Social señaló como punto previo, su solidaridad con la situación personal de los querellantes en cuanto a su condición de salud, reconociéndoles sus derechos constitucionales; pero se opone a todos los alegatos de los accionantes y solicita que declare sin lugar la acción de amparo invocada contra el MSAS, basándose en lo siguiente:

El MSAS no ha asumido actitudes indiferentes y omisivas al no entregar medicamentos para el tratamiento de los enfermos de SIDA.

Para 1998 la Partida asignada al Departamento de Prevención y Control del SIDA es de mil trescientos treinta y dos millones seiscientos sesenta y un mil ciento cincuenta bolívares ($ 2.205.416), y la correspondiente a la compra de productos farmacéuticos y medicamentos es de mil cien millones de Bolívares ($ 1.821.192).

La solicitud de esas personas representa un costo anual por paciente de seis millones trescientos veinticuatro mil bolívares ($. 10.470) que, multiplicado por los 7.020 casos estimados en Venezuela de personas afectadas con el VIH/SIDA, resulta la suma de cuarenta y cuatro mil trescientos noventa y Cuatro Millones Cuatrocientos Ochenta Mil Bolívares ($ 73.500.794), lo que evidentemente excede de la capacidad presupuestaria asignada al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.

Resulta evidente que el MSAS no puede satisfacer todas las necesidades de los enfermos de SIDA, pero ello no es imputable al MSAS porque, de acuerdo con la Ley Orgánica de Régimen Presupuestario, el Ministro es un ordenador de pagos y no puede adquirir compromisos para los cuales no existan créditos presupuestarios, ni disponer de créditos para una finalidad distinta a la prevista, y todo compromiso por cualquier ente de la Administración Central sin que exista crédito presupuestario disponible, es nulo y acarrea responsabilidad penal, civil y administrativa para el funcionario que lo autorice, sin que le sirvan de excusas órdenes superiores contrarias a esa disposición.

En consecuencia, el MSAS suministra los medicamentos dentro de sus capacidades presupuestarias, y en esa misma forma distribuye el reactivo para la prueba del VIH y la confirmatoria WESTERN BLOT; además, en determinados centros hospitalarios se atienden, dentro de sus capacidades presupuestarias, a pacientes con SIDA.

El MSAS ha diseñado una política de prevención y de lucha contra el SIDA, y se ha definido un sistema de entrega de medicamentos antivirales para dichos enfermos, siempre dentro de las limitaciones presupuestarias; se han publicado para que sea distribuido gratuitamente una serie de documentos informativos sobre la cuestión planteada; también se ha seguido una política preventiva de adquisición de materiales para evitar el SIDA y se ha realizado una compra masiva de preservativos para ser distribuidos gratuitamente a la población.

El MSAS ha dictado normas para proteger la integridad y dignidad de la persona humana afectada por el SIDA, publicadas en la Gaceta Oficial Nº 35.538, de fecha 2 de setiembre de 1994, y ha emitido una Resolución (Nº 16), de fecha 31 de mayo de 1990, a través de la cual se creó una Unidad Técnico Operativa para atender a la pandemia del SIDA.

El MSAS no discrimina a los enfermos de SIDA, que son atendidos, dentro de las limitaciones presupuestarias, al igual que a cualquier otro enfermo, y no existen en el MSAS categorías diferentes de enfermos.

Dentro de sus limitaciones presupuestarias, el MSAS colabora económicamente con diferentes organismos para la investigación de la enfermedad del SIDA.

La Corte declara "Con Lugar" la acción de amparo intentada por los abogados de los accionantes, en los términos que se expresan a continuación:

Se ordena al MSAS efectuar, en beneficio de la parte actora, la entrega regular y periódica de medicamentos denominados Inhibidores de la Transcriptasa e Inhibidores de la Proteasa, tales como AZT o Zidovudine, DDI o Didanosine, DDC o Zalcitabine, D4T o Stavudine, 3TC o Lamivudine, Crixivan o Indinavir, Saquinavir o Invirase y Norvir o Ritonavir, de acuerdo a las prescripciones combinadas de los médicos especialistas de los Servicios de Inmunología e Infectología de los hospitales y centros de salud adscritos al MSAS.

Se ordena al MSAS, en beneficio de la parte actora, la realización o cobertura de los exámenes especializados tales como Carga Viral, Conteo Linfocitario, Conteo de Plaquetas y todos aquellos exámenes, tanto para las enfermedades oportunistas, como aquellos necesarios para tener acceso a los tratamientos combinados de los Inhibidores de la Trascriptasa y los inhibidores de la Proteasa.

Se ordena al MSAS que le suministre a la parte actora todos los medicamentos para el tratamiento de las enfermedades oportunistas, tales como antibióticos, antimicóticos, antidiarreicos, quimioterapias, crioterapias y todos los demás que sean necesarios derivados de su condición de VIH/SIDA.

Se ordena al MSAS que desarrolle una política de información, tratamiento, y asistencia médica integral.

Se niega la pretensión de extender los beneficios otorgados en esta acción de amparo a todos los ciudadanos que viven en Venezuela con VIH/SIDA.

Se ordena al MSAS impartir las órdenes necesarias a los efectos de que el organismo a su cargo cumpla con las pretensiones de los actores que han sido declaradas con lugar en la presente sentencia.

El presente mandamiento de amparo deberá ser acatado, de inmediato, por todas las autoridades, so pena de incurrir en desobediencia a la autoridad.

ANÁLISIS DEL CASO DE LOS PACIENTES ENFERMOS DE SIDA VENTILADO EN LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA VENEZOLANA (EPICRISIS)

Es necesario señalar que el SIDA como enfermedad afecta a la salud y a la vida de los seres humanos, pero no a los derechos humanos, y el derecho humano a la salud, no significa que uno tenga derecho a estar saludable, sino a tener acceso a la atención de la salud en caso de necesidad, y es en esta vertiente conceptual que se debe analizar este caso.

El más supremo de los bienes jurídicos del individuo, la vida, está protegido como derecho humano de la forma más amplia posible, tanto en el ámbito nacional como internacional. El derecho fundamental a la vida, en cuanto derecho subjetivo, da a sus titulares la posibilidad de recabar el amparo judicial frente a toda actuación de los poderes públicos que amenace su vida o su integridad. Así mismo la preservación de ese derecho es un fin que el ordenamiento impone a esos mismos poderes públicos y en especial al legislador, el cual debe adoptar las medidas necesarias para proteger esos bienes, vida e integridad física, frente a los ataques de terceros. En consecuencia, en la garantía de ese preciado bien juega un papel fundamental una política de Estado en materia de salud pública que, en el presente caso implicaría obligaciones impuestas al poder público en materia de prevención y tratamiento del VIH/SIDA.

La Constitución venezolana reconoce en el artículo 76 que "todos tienen el derecho a la protección de la Salud" y, la salvaguarda efectiva de este derecho se deja en manos de los poderes del Estado, por eso el mencionado artículo dice que "las autoridades velarán por el mantenimiento de la salud pública y proveerán los medios de prevención y asistencia a quienes carezcan de ellos".

El derecho a la salud, física y mental, implica el derecho individual de protección de la salud al cual le corresponde el deber de curarse, por razón de la dignidad humana, en el sentido de conseguir el más óptimo estado de salud. Asimismo, el derecho en referencia, impone al Estado el deber de amparar la salud pública.

Concretamente, en el caso de los enfermos de VIH/SIDA le incumbe al Estado el deber asistencial respecto al infectado, en lo físico, psíquico, económico y social; incluso el Estado debe adoptar una actitud de reconocimiento de la dignidad del ser humano afectado por este sufrimiento.

Visto el derecho que tienen todos los ciudadanos, y por lo tanto los actores de este caso, a la protección de la salud y el correlativo deber del Estado de velar porque ese derecho se realice efectivamente, sobre todo en el caso de aquellos que carezcan de medios suficientes, existen suficientes indicios que permitirían colegir que existe un evidente incumplimiento de ese deber, cuya consecuencia inmediata es que se pone en riesgo la salud y la vida de los pacientes involucrados en este caso.

Existen pruebas de que los médicos especialistas de los servicios de inmunología e infectología de los diferentes centros del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social prescriben los medicamentos requeridos en los casos de VIH/SIDA y que el suministro de los mimos a los enfermos de VIH/SIDA se hace de manera muy irregular por parte de los institutos dependientes del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Dada la particular evolución y desarrollo de dicha enfermedad, esta circunstancia pone en riesgo la salud de los afectados y, eventualmente, se produciría la muerte de una forma irremediable, en razón de que aún no se ha encontrado una cura a esta enfermedad.

El representante del MSAS no niega esta situación, por el contrario reconoce expresamente que dado el costo que involucra la atención integral de esta enfermedad resulta evidente que no se podrán satisfacer todas las necesidades de los enfermos de VIH/SIDA con el presupuesto asignado actualmente.

Como personas humanas que son, los enfermos de VIH/SIDA también se encuentran amparados por las normas protectoras de derechos fundamentales que se han dictado a nivel internacional, a través por ejemplo del Convenio Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos, Convenio Internacional sobre Derechos Económicos Sociales y Culturales, Convención Europea sobre Derechos Humanos y la Carta Social Europea. Estos derechos son los siguientes:

El derecho a la Vivienda, Alimentación, Seguridad Social, Asistencia Médica y Bienestar

EL derecho a la Igualdad de Protección ante la ley y el derecho a la No-discriminación.
El derecho a Casarse y Fundar una Familia.

Sin embargo, no se pueden soslayar las defensas que en su descargo hiciera el representante del MSAS, sobre todo porque las mismas están dirigidas a desvirtuar que la alegada conducta omisiva del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social sea deliberada; pues en este caso la presunta conducta lesiva se configuraría si el MSAS, teniendo asignado en el presupuesto una partida para los casos de enfermos de VIH/SIDA, no hubiere procedido a adquirir los equipos y medicinas necesarios para prestar la asistencia a los enfermos. La partida existe, pero es evidente que su monto es insuficiente para satisfacer todas las necesidades de los enfermos de SIDA, pero ello no es imputable a Ministerio y éste, dentro de sus restringidas capacidades presupuestarias ha atendido a las exigencias de esta enfermedad de alto riesgo y de elevados costos.

Así las cosas, el asunto debatido se reduce por lo tanto a un problema de tipo presupuestario.

En relación a los costes, no existiendo un tratamiento curativo de la enfermedad, es difícil hacer una estimación exacta de los aspectos económicos que ésta demanda, sin tomar en cuenta implicaciones afectivas y sociales. Para calcular en el país el costo en términos económicos de un paciente con HIV/SIDA habría que tomar en consideración:

Gastos en consultas previas al diagnóstico (los diagnósticos a menudo son tardíos)

Vigilancia durante el tratamiento (consultas, pruebas de laboratorio, sobre todo las evaluaciones inmunológicas periódicas, hospitalizaciones en el caso de complicaciones, inclusive internamiento en unidades de cuidado intensivo, etc…).

Se estima a nivel internacional que el costo global de un caso de VIH/SIDA durante la vida del paciente alcanza alrededor de unos ciento veinte mil dólares ($ 120.000), que equivale aproximadamente a unos setenta y dos millones quinientos mil bolívares (Bs. 72.500.000.). Por lo tanto la capacidad presupuestaria del MSAS no satisface ese requerimiento, por lo que éste debería hacer uso de los mecanismos que le da la Ley a los fines de que se puedan satisfacer las demandas de los enfermos de VIH/SIDA, y proveer los recursos que estime necesarios, a los fines de resguardar el derecho a la salud y a la vida de las personas infectadas de SIDA.

Con relación a la petición que hacen los actores dirigida a lograr un trato igualitario, al tiempo de procurar economía y celeridad procesal para que, el amparo solicitado abarque a todos los ciudadanos que viven en Venezuela con VIH/SIDA y que requieren tratamiento específico, es importante anotar que la acción de amparo constitucional no tiene efectos absolutos sino que su eficacia es relativa o inter partes, por lo que el mandamiento respectivo está dirigido a los sujetos intervinientes en el proceso. En consecuencia, la petición que realizan los accionantes, de hacer extensivo el contenido del fallo a todos los sujetos afectados por el VIH/SIDA resulta improcedente.

La decisión de la Corte, si bien está ajustada al Derecho Constitucional y honra los Derechos Humanos, implica consecuencias difíciles de predecir, puesto que en Venezuela los casos de infección por VIH y los de SIDA van en aumento y los recursos de la nación son cada vez menores, al mismo tiempo que crece el desempleo y el nivel de vida se deteriora. En consecuencia, sólo con unos pocos enfermos que recurran al amparo constitucional y, por trato no discriminatorio e igualitario, el Tribunal dictamine que el MSAS está en la obligación de suministrar el tratamiento y los exámenes requeridos, el Ministerio colapsará y se verá en la necesidad de incumplir el mandato del Tribunal, lo cual creará una situación de desacato que, de aplicarse la ley, ameritaría que los culpables de dicho desacato fueran a la cárcel.

Por otra parte, la decisión de otorgarle al MSAS un presupuesto suficiente para atender los pacientes de VIH/SIDA afectaría sin lugar a dudas la asignación de recursos para otros programas de prevención, promoción y restitución de la salud, que conduciría a un empeoramiento de las condiciones actuales de salud.

Si la justicia es un derecho, y todas las personas tenemos derecho a la salud, la implementación de este derecho es responsabilidad del Estado, el cual debe organizar, financiar y ejecutar un Sistema de Salud Pública que cumpla con los principios básicos de equidad, garantizando su continuación sin restricciones de ningún tipo.

En general, para que un Sistema de Salud Pública sea justo, entendiendo la justicia como la igualdad de oportunidades para todos, su organización debería contemplar por lo menos tres aspectos básicos:

La garantía de accesibilidad a los servicios de salud existentes en el país, para todas y cada una de las personas que se encuentran en ese país;

Protección de los grupos vulnerables, a fin de que no se excluyan parcial o totalmente de las obligaciones anteriores.

En Venezuela, no todos los habitantes tienen igual acceso a la salud, algunas regiones están más favorecidas que otras, no sólo en cuanto a recursos provenientes del sector privado, sino también del público, tanto en lo referente a recursos materiales como tecnológicos, lo cual es una franca transgresión a los postulados de igualdad de acceso y tratamiento, y es por lo tanto una iniquidad.

Por otra parte, para dar cumplimiento a estas demandas, se requiere de una voluntad política que los instituya primero y los mantenga después. Sin embargo, el costo de la salud se ha incrementado hasta tal punto, que es prácticamente imposible que un país pueda afrontarlo para asegurar, a toda la población sin ningún tipo de condicionamiento, el cumplimiento de los principios mencionados anteriormente. Según cifras citadas por Diego Gracia, en los Estados Unidos los gastos per capita en salud se han triplicado desde 1950, pasando de 322.000 millones de dólares en 1982, a 690.000 en 1990, y se estima que para el año 2000 esta cifra alcanzará los 1.900.000 millones, con un incremento medio anual de 50.000 millones, es decir que estos gastos se duplicarán cada seis años.[i]

Esta realidad no debe ser la excusa para obviar el deber que en materia de atención de salud tiene el Estado; pero esas cifras demuestran que tampoco el Estado puede garantizar, sin que se afecten otros sectores, la atención de salud a toda la población.

Frente a la escasez de recursos, que por otra parte siempre serán deficientes puesto que el gasto en salud no tiene límites, la racionalidad económica debe regir la Justicia Distributiva, basándose en la proporción costo/beneficio. Sin embargo, no debe ser tan solo el análisis económico basado en el criterio de generalización, es decir el mayor bien para la mayoría, el que dirija las acciones sanitarias, pues este tipo de justicia utilitarista pregonada por Jeremy Bentham deja fuera a muchos; por lo tanto, en aras de la justicia debe considerarse el criterio de universalización.

En consecuencia, será necesario establecer una política que garantice unos mínimos de salud basados en prioridades definidas a través del análisis de la situación particular del país, partiendo de una rigurosa metodología y teniendo como canon de referencia la Justicia, para cumplir con el criterio de universalización.

Le corresponde al órgano estatal responsable de la salud pública diseñar e implementar, con la ayuda de expertos, una política de atención basada en niveles de prioridad que incluya una orientación para la actuación más justa en los casos más comunes y más dramáticos, a fin de evitar decisiones unilaterales que pudieran lesionar el principio de equidad.

Otro problema a tomar en cuenta y difícil de resolver en Venezuela, es el derivado del abismo tan profundo que existe entre la atención privada de salud y la pública, pues en general los recursos de salud provenientes de la empresa privada son de alta calidad y responden a la más sofisticada tecnología, pero su costo es inalcanzable para un considerable porcentaje de población, y con frecuencia tampoco los seguros cubren totalmente los costos. Para aliviar estas odiosas diferencias, es necesario encontrar vías de cooperación mutua entre los sectores públicos y privados que se ocupan de la salud. Ignorar estas diferencias representa un vacío ético en la salud pública tremendamente injusto para los sectores menos favorecidos de la población, cuyos recursos no le permiten servirse de la oferta de salud del sector privado. Las consecuencias de esta iniquidad se resumen en una frase de Bernardo Kliksberg: "Quien es pobre se muere antes. Mis investigaciones prueban que la pobreza mata. No se trata de un comentario político o social, sino de un hecho científico"[ii].

Dado que la finalidad del Estado es procurar el bien común de la sociedad, éste tiene la obligación moral de resolver el problema ético que representa un sistema de salud pública injusto, aunque ello signifique desarticular intereses particulares y centros de poder, pues la vocación de la política no debe ser otra que la de construir una sociedad justa, y la democracia debe sostenerse sobre políticas de equidad[iii]; pero es necesario recordar que una sociedad no es tan sólo el resultado de la actuación del Estado, es también, y tal vez sobre todo, el esfuerzo de la sociedad en su conjunto.

Es imperativo implementar una Política de Salud basada en la justicia y equidad que garantice unos mínimos de salud que respondan a niveles de prioridad, en presencia de escasos recursos, sin olvidar los inconvenientes que esto encierra, tanto en lo concerniente a costos, como al acceso a la tecnología y la interferencia de factores incontrolables.

Al racionar los escasos recursos, se debe desde luego considerar la gravedad de la enfermedad, pero es necesario tomar en cuenta además otros dos factores: el pronóstico y la eficacia de los tratamientos disponibles

Lamentablemente estos no parecen ser los criterios presentes cuando se han diseñado las políticas de salud en Venezuela.

[i] Gracia, D. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Editorial El Buho Ltda. Santa Fe de Bogotá. Colombia. 1998. p.171

[ii] Kliksberg, B. Pobreza: un tema impostergable. Fondo de Cultura Económica. México. 1993. p.7

[iii] Etkin, J. La doble moral de las organizaciones; los sistemas perversos y la corrupción institucional. McGraw Hill.Madrid. España. 1994. p.174

CANTAVELLA, MARTA RESUMEN DEL CASO DE PACIENTES CON SIDA VENTILADO EN LA SALA POLÍTICO-ADMINISTRATIVA DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA DE VENEZUELA